Algı ve Gerçeklik: Pilotlarda: Kore Hava 801

Modern havacılık psikolojisi çağında, erken uçak kazalarını çok yeni perspektiflerden analiz etmek için çok değerli bilgi edindik. Pilotlar, mürettebat kaynak yönetimi, insan faktörleri ve durumsal farkındalığa sahip olmakla birlikte, başarısız insan-makine arayüzünde daima bir unsur olacaktır. Bu başarısızlıkların hepsi için, araştırılacak ve uygulanacak çok sayıda teori olacaktır.

İnsan zihninde o kadar karmaşık ki, insan tarafından tasarlanmış bir arayüz hiç mükemmel performans gösterecektir. Havacılık kazalarının önlenmesi konusundaki popüler odak noktası uzun süredir mürettebat kaynak yönetimi ve insan ve sistem hataları üzerinedir ancak algılamanın psikolojisini insan hatası ve risk yönetimi ile ilgili olduğu için tartışmaya da ihtiyaç vardır.

Korean Air Flight 801 kazası, yanlış anlaşılmaya bağlı insan hatasına mükemmel bir örnektir. 1997'de deneyimli bir ekip, Boeing 747-300'ü yüksek arazide uçururken algıladıklarını tipik bir yaklaşım olarak yürüttü. NTSB, muhtemel nedene, zavallı mürettebatın performansı, yaklaşımı kısalamanın başarısızlığı ve "uçmayan" pilotların başarısızlığa uğradığını tespit ettiler. NTSB açık ve geçerli sonuçlar verirken, kazanın gerçek nedenlerini belirleme konusunda büyük bir farklılık var - eğer sebeplerin arkasındaki nedeni: pilotlar algıında ciddi bir hata yapmışsa, .

Mürettebat üyelerinin çarpık zihinsel farkındalığı, durumsal farkındalığın bozulmasına yol açtı. Durumsal farkındalık içindeki bu arıza belirlenmiş ve değerlendirilmiş olsaydı, trajedi önlenebilirdi.

Algı ve Deneyim

Algı, deneyim, bilgi, anılar, duygusal durum ve değerlerimize dayanır.

Belli bir andaki zamanımızda gerçek olarak algıladığımız şey o gerçeklikle aynı olmayabilir, ancak o anki gerçek bizim gerçekliktir. Uçuş mürettebatının Kore Hava Taşımacılığı 801 sırasında yaptıklarını gösteriyor, fakat sanırım hepimiz suçlu. Örneğin beni al beni.

"Durumsal farkındalık" terimi, ilk aracım uçuş eğitiminde sahip olduğum parlak bir uçuş öğretmeni sayesinde aklımdan hep alacağım bir terimdir. Hâlâ öğretmen sesinin "Neredesin?" Gibi şeyler söyleyerek duyabiliyorum. Merkez çizgisinden ne kadar uzaktasınız? Pist neredeyse tam size göre? "Radyoyu yeni çağıran diğer hava araçları nerededir?"

Başlangıçta, uçağın üstünde kalmak için uğraşıyorum ve durum farkındalığımı kolayca kaybedeceğim. Fakat enstrüman eğitimimin sonuna doğru daima nerede olduğumu biliyordum. Herhangi bir zamanda eğitmenimin sorgularına spesifikasyonlarla cevap verebilirim.

Enstrümanımın binmeyi kontrol etmesi için önerildiğinde, eğitim aldım ve hazırlandım. Ben yeterliydim. Her seferinde mükemmel olana kadar yaklaşımlar yaptım ve başarısız aletlerle, bir elektrik arızasıyla veya bir motor çalışmıyor - bazen de üçünün birleşimi ile onları uçurabilirdim.

Kontrol yolculuğu geldiğinde, her şeyi plana göre yaptım. Adım adım, kontrol listeleri hazırladım, her zaman yaptığım gibi kalkış prosedüründen uçtum ve uçuş planımda havalimanına hiçbir hata yapmadan uçtum. beklenen gibi her şey gitti. Üç yaklaşımdan sonra ve iş yükümün zirvesindeyken, muayene edenim bana alışılmadık bir senaryo verdi ve onu uçurmam için talimat verdi. Senaryo, 'un beklediğimden çok daha farklıydı, başımı sarmak zor oldu. Yeni talimatları kabul edip uçmayı uçurmaya devam ettim. Ama zaten arkadaydım. Devam etmeye çalıştım ve eğer yanlış dönüşüm değilse, işlerin yoluna çıkmış olabileceğindeneminim. Ama yanlış yoldan döndüm. Dönüşün anlamsız olduğunu fark etmeden önce yanlış yönde yaklaşık 30 derece döndüm. Ama çok geçti.

O sırada korumanın korunmasız yanındaydım. Muayene ettiğim kişi başını iki yana salladı ve kendisini zaten öldürdüğüm gibi bana baktı.

Neler oldu? Durum hakkındaki algılamam bilindiklerim üzerine kuruluydı, bu da bu yaklaşım için tutumun sağa döndüğü yönündeydi. Farklı bekletme talimatları verildiğinde onları doğru bir şekilde tekrarladım ve tutunmanın nasıl olacağını öngördüm. Fakat tutunmanın nasıl devam edeceği konusundaki algıma, durumun gerçeğini değil, daha önce ne yaptığım üzerine kurulu oldu. Artan bulmacanın tek bir parçası artık uymuyorken, iş yükü arttıkça gerçeğin farkına bile vardım. Bildiğim prosedürlerle ve aynı şeyi her seferinde beklediğim tipik yaklaşım profilleriyle çok rahat etmiştim ve sonucu benzer bulmuştum. Denetçilerin bana izin vermesini bekledim. Öğretmenimin belirli zamanlarda bazı şeyleri söylemesini bekledim. Sınav görevlisi, kontrol gezisi sırasında bir motor arızası taklit etmesini bile beklemişti. Fakat tipik yaklaşımım küçük bir farkla zihinsel modelimi parçaladım ve bilmiyordum, algılamam gerçekle çelişiyordu - en azından ilk bakışta.

Zihnin bu hatası, tecrübeli ve deneyimsiz pilotların zihinsel modellerinde görülür; ancak, deneyim kazanır ve uçaktaki anıları ve deneyimleri yarattığımız için, belki de algılanması daha da yaygın veya muhtemelen daha zordur. Aynı havaalanları da aynı prosedürleri tekrarladıktan sonra, bozulmuş bir zihinsel model ya da çarpık algı yüzünden bir pilotun durumsal farkındalığının bir yönünü nasıl kaybedeceğini görmek zor değildir. Belki de bu durum, Korean Air 801'e ne olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir.

Algı konusundayken, doğrulama önyargı sözlerini yerine getirmediysem özür dilerim, zihinsel özür bir kişi, diğer değerli bilgileri gözardı ederken, sadece kendi mevcut algılamasını kabul eden bilgileri işlemek eğilimindedir.Onay önyargılarını yaşarsa, bir pilot zihinsel modele ilişkin herhangi bir çelişkili delil bulamaz ve aslında olması gereken şeyin algısı ile tutarlı olan, ancak aslında olması gereken bilgiye yönelir. meydana. Bu olayı açıklayan bir teori, iş yükü yüksek bir çevrede yer alırken, pilotların durumu kontrol altında tutmak için hatalı veriler aldıktan sonra bile başarısız zihinsel modelleri koruduğunu iddia etmektedir. Pilotun algılaması, veri toplamak ve zihinsel modeli ayarlamak için zaman ayırmak yerine, uçağın kontrolünde kalmanın ve bazı durumsal farkındalıklarını kaybetmenin daha iyi olmasıdır. Wicken'un modeline göre, beynimiz kısa ve uzun süreli anıları, değerleri ve aklın şu anki duygusal zekasını bir araya getiren algıları oluşturmak için kısa süreli hatıralar ve duyusal bilgilere dayanır. Korean Air 801 pilotu, değerli bilgileri göz ardı edip, 228 insanı öldürecek bir eylem olan Guam'a yaklaşımı sürdürürken, doğrulama önyargılarına kurbanı düştü.

Korean Air 801

Korean Air Flight 801, 6 Ağustos 1997'de Guam Uluslararası Havalimanı için 0142'de Seul'den ayrıldı. 6L pistine kesin olmayan bir yaklaşımla uçarken yüksek araziye düştü. Uçağın iki pilotu, bir uçuş mühendisi, 14 uçuş görevlisi ve gemide 237 yolcu vardı. Sadece 26 kişi hayatta kaldı.

0111 yerel saatte, kaptan, 6L pisti için kullanılamayan glideslope'dan bahsetmeyi içeren kesin olmayan bir yaklaşımı brifing etti. 0139 yerel saatte yerelleştiriciye katıldıktan sonra, uçaklar 10 derece uzatılmış kanatlar ile 2.800 fit arasında indi. İlk subay "glideslope (anlaşılmaz) … localizer yakalandı …" (anlaşılmaz kelimeler) … glideslope söyledi. "Bundan sonra, kontrolör onları ILS Pist 6L için temizledi ve uçuş ekibine glideslope'nun kullanılamadığını hatırlattı. Birinci subay, kullanılamayan glideslope'u onaylamadan "ILL pist 6L pistine kaldırıldı" yanıtını verdi. Bu noktada, mürettebatın paylaşılan zihinsel modelinin güvenilmez olduğunu varsaymaya başlayabiliriz. NTSB kaza raporunda aşağıdakiler bulunur:

CVR'ye göre 0139: 55 uçuş mühendisi "glideslope

çalışıyor mu?" Diye sordu. glideslope? yeh? "Bir saniye sonra, kaptan yanıt verdi," evet, evet, çalışıyor. "0139: 58 hakkında, kokpitteki tanımlanamayan bir ses" çalışma için glideseloyu kontrol et "dedi. "Bu açıklama, 1 saniye sonra kokpitte kimliği belirsiz bir sesle izlendi:" neden çalışıyor? "0140: 00'da, birinci subayı" kullanışlı değil "yanıtını verdi. “

Birkaç saniye sonra, yükseklik alarm sistemi seslendi.

Tüm mürettebat onu görmezden geldi. İniş, 2.000 fit'lik "basamaklı" irtifa ile devam etti. Uçağın pistten uzaklığı hakkında herhangi bir söz edilmedi, çünkü garip olan mesafe, yeryüzüne çeviricinin yalnızca yaklaşan uçağın iniş irtifalarında belirleyici bir faktör olması gerektiğinden.Bu, tüm mürettebat üyeleri arasında durum farkındalığının bozulmasının ikinci göstergesidir.

Kokpit ses kayıt cihazında başka bir irtifa uyarısı duyuldu. Bu da uçuş ekibi tarafından fark edilmeden gitti. Kaptan başlangıçta irtifanın 1440 fit (bir ameliyatsız glideslope ile yaklaşıma izin verilen en düşük irtifa) olarak ayarlanması için çağrıda bulunmasına rağmen, uçak mürettebat inişe hazırlanırken inişe devam etti. İniş kontrol listesine girerken başka bir irtifa uyarısı geldi. Uçak 1440 ayak içerisine indi ve "glideslope çalışmıyor mu" diyen bir ses duyuldu? "Uçuş glideslopta olduğu gibi inişini sürdürdü. Yine, kademeli rakımlardan bahsedilmediğinden mürettebat, normal ILS prosedüründe olduğu gibi glideslopa güveniyor olabilir.

Yerel saat 0142'de, Yer Yakınlık Uyarı Sistemi, pilotlara "minimumlar, minimumlar, batma oranı, iki yüz" diyerek uyarırdı. Bu noktada bir gidiş emri verildi. Maalesef çok geçti. Uçak, araziyi etkiledi.

NTSB, bu kazanın muhtemel sebeplerinin, pilotun yaklaşımı yeterince açıklama başarısızlığı, uygun bir

kesin olmayan yaklaşımın uygulanamamış olması ve pilotların etkin bir şekilde izlenememesi yönündeki başarısızlıkları olduğunu belirtiyor. Katkıda bulunan faktörler yorgunluk ve yetersiz eğitim içerir. Algı ve Gerçeklik

NTSB, bu kazada yukarıda sayılan nedensel faktörleri açık bir şekilde tanımlıyor; ancak nispeten gizli bir konu var: tüm uçuş ekibinin yanlış oldukları paylaşılan algılamanın başarısızlığını tanımaması. Uçuş mürettebatının durumsal farkındalığı yetersizdi. Bununla ilgili bir açıklama, bu rotayı önceden yola çıkmış ve sadece hassas alet yaklaşımlarına göre eğitilmiş olan uçuş ekibinin, bu yaklaşımın sonucunun, önceden

olan uçuş modellerini paylaşmasını tam olarak beklediği yönünde. Uçuş mürettebatına glideslopun kullanılamayacağı söylenen (ve onaylandığında), uygun yerelleştirici yaklaşımını yerine getirmede başarısız oldu. Kaptan başarısız glidesloptan bahsetmekle yaklaşımı anlatmış olsa da, mürettebatın eylemleri, pilotların zihinsel modelinin, sözlü yaklaşım anlayışından çok farklı olduğunu bildirdi. Mürettebatın başarısız zihinsel modele eklenmesi, glideslope'nin sanki kullanışlı bir sanki ortasına çıktığını gösteriyor - yanlış glideslope olarak bilinen bir olgu. Glideslopu araştırmak ve kullanılamaz olarak tanımlamak yerine, mürettebat glideslope göstergesi üzerinde "istediklerini gördü". Bu arada, glideslope doğru şekilde çalışıyorsa, 'un yapması gerekenler algısı ile yanlışlıkla dizilmişti ve mürettebat, sahte bir glideslope'un olasılığını (ve gerçekliğini) dikkate almadan çalıştığını varsaydı. Mürettebat yanlış glideslope bilgilerini kabul etti çünkü nasıl olması gerektiği ve geçmişte nasıl olduğu algısı ile sıralandı.

Uçuş mürettebatı, bir şeylerin doğru olmadığını gösteren birçok gösterge ile sunuldu. Bununla birlikte, zihinsel modellerinin doğru olduğuna göre bu işaretlerin her birini görmezden gelmeyi seçtiler. Yükseklik uyarıları, doğru yaklaşım prosedürlerini takip ettikleri sıradışı olurdu. Ancak irtifa uyarı sisteminin sesi, uçuş ekibinin dikkatini çekmiyor gibi görünüyordu, çünkü algı onlar "glideslope" idi. "Piste olan mesafe veya VOR'a olan mesafe, mürettebat üyeleri arasında hiç değinilmedi. Bir yerelleştirici yaklaşım için doğru prosedürleri kullansalar, uzaklıklar yaklaşım brifinginin ve prosedürünün hayati bir parçası olurdu. Bu, çarpık bir zihinsel modele ve belirli durumlarda durumsal farkındalık kaybına sahip olduklarını gösterir. Sonuç olarak, Kore Hava Kargo 801'in kaderi, uçuş ekibinin algılarının gerçekle uyuşmaması ve kimsenin farkında olmaması üzerine kuruludur. Pilotlar, akıllarımızın bize oynadığı psikolojik bir hile nedeniyle kullanılamayan bir glideslope'a güvenirken Guam'a bir ILS yaklaşımı uçurdu. Algılarımızın gerçeklikten farklı olabileceğini tanımak için dikkatli olmazsak, hepimiz böyle bir hatadan kurtulabiliriz. Kaynaklar:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Zihinsel modeller yanlış olduğunda: birlikte oluşumlar.

Uluslararası İnsan Bilgisayar Çalışmaları Dergisi

FAA İnsan Faktörleri Bilinçlendirme Kursu

• . FAA İnsan Faktörleri: www. hf. FAA. gov / Webtraining / Biliş / CogFinal009. htm Moray, N. (1987). Akıllı yardımcılar, zihinsel modeller ve makinelerin teorisi.
• Uluslararası İnsan Makine Çalışmaları Dergisi , 619-629.
• NTSB. (2000). Kore Hava Harekatı 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6 Ağustos 1997, Terrain'e Kontrollü Uçuş. Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). İnsan Faktörleri Analizi ve Sınıflandırma Sistemi-HFACS.